ENFERMEDADES TRANSMITIDAS POR EXCRETAS

Notas introductorias
Este es un grupo de enfermedades que se caracterizan porque se presentan como consecuencia de la ingesta de alimentos o aguas contaminados con materia fecal (heces), o son debidas a actividades donde hay exposición a los agentes presentes en las heces y se han puesto en contacto con la vía bucal. Regularmente estas enfermedades se caracterizan porque presentan signos y síntomas gastrointestinales, a saber incluyen nauseas, vómitos, malestar general, pérdida del apetito, entre otras. Como puede provocar infecciones la presencia de fiebre siempre es latente en los pacientes afectados.

Las acciones de salud pública serán particularmente dirigidas a prevenir la contaminación de alimentos o agua, y a mejorar la educación personal y comunitaria en la sociedad.

El enfoque del manejo personalizado se realiza para cortar la vía de transmisión, sin embargo el mayor trabajo está destinado a interrumpir la cadena de transmisión en todas las poblaciones expuestas. Para esto se formulan acciones tendientes a interrumpir la cadena de transmisión a otras personas. En este caso será fundamental identificar la causa (problema) y las vías de contaminación de los agentes, para poder intervenir e interrumpir la ocurrencia de nuevos casos.
Las enfermedades que se enfocan incluyen: La salmonelosis o fiebre tifoidea, fiebre paratifoidea, shiguelosis, hepatitis A, cólera, anquilostomiasis y amibiasis.

1.0.- SALMONELOSIS
1.1.- Descripción. Es una enfermedad cuya manifestación clínica más común es una gastroenteritis aguda con dolores abdominales súbitos, diarreas, náuseas y a veces vómitos. El paciente puede cursar con deshidratación grave en especial en los lactantes y ancianos. Casi siempre se acompaña de fiebre. El paciente presenta anorexia y heces líquidas por varios días. La infección puede empezar como una gastroenteritis aguda y convertirse en fiebre entérica o en infección focal. La enfermedad puede iniciar como enterocolitis aguda y puede evolucionar hasta septicemia o infección focal. La muerte es muy rara, excepto en los muy jóvenes o muy ancianos o personas debilitadas. En los casos de fiebre entérica y septicemia la Salmonella puede aislarse en las heces o en la sangre, o en los medios entéricos usuales durante la fase aguda de la enfermedad. En gastroenteritis, la excreción de salmonellas por las heces suele persistir durante varios días o semanas después de la fase aguda.

1.2.- Agente infeccioso. El agente infeccioso de acuerdo a la nomenclatura recientemente propuesta refiere que el agente se denomina Salmonella entérica subespecie entérica, serovariedad Typhi. En la mayoría de los países donde hay vigilancia de Salmonellas, los tipos que se notifican con mayor frecuencia incluyen la Salmonella Entérica subespecie Entérica, serovariedad Typhimurium (llamada Salmonella Typhimurium), y Salmonella Entérica, serovariedad Enteriditis (Salmonella Enteriditis).

1.3.- Distribución. Esta enfermedad es de distribución mundial, y es notificada mayormente en países que cuentan con un sistema de vigilancia eficiente para esta patología, aunque se incluye como intoxicación alimentaria por algunos, ya que los alimentos son el vehículo de la infección. Los pequeños brotes que se presentan en la población se presentan como gastroenteritis por Salmonellas, sin embargo son comunes los grandes brotes en los hospitales, instituciones para niños, restaurantes y casas de ancianos, producidos por alimentos contaminados en sus puntos de origen o durante su manipulación por un enfermo o portador, pero pueden deberse a propagación de un enfermo a otro. Las mayores tasas de incidencia de la enfermedad se pueden apreciar entre los lactantes y niños de corta edad.

1.4.- Reservorio. Los reservorios son los animales domésticos y salvajes incluyendo las aves de corral, porcinos y bovinos, roedores y animales caseros como iguanas, tortugas, pollos, perros y gatos, también el hombre, pacientes portadores convalecientes. Hoy sabemos que el estado de portador crónico es raro en humanos, sin embargo es común en animales terrestres y en aves.

1.5.- Modos de transmisión. La forma de transmisión es por ingestión de los microorganismos en un alimento contaminado por heces de personas o animales infectados, en huevos crudos o en productos de estos, huevos crudos, mal cocidos y sus derivados, albúmina y yema de huevo (huevos de pato), en la carne y derivados, en aves de corral (pavo y pollo a la parrilla), en tortugas, pollos e iguanas que se tienen como mascotas, en productos farmacéuticos no esterilizados de origen animal. La transmisión fecal oral es importante mientras esté presente la diarrea, con excepción de los lactantes y adultos que sufren de incontinencia fecal los portadores asintomáticos son poco riesgosos.
Las epidemias de infecciones por Salmonellas se atribuyen a los alimentos como productos de carne elaboradas comercialmente, aves o productos de estas insuficientemente cocidas, salchichas crudas, alimentos poco cocidos que contienen huevo o productos de estos, leche o productos lácteos sin pasteurizar, incluida la leche en polvo, etc. Es importante la transmisión fecal bucal de persona – persona, particularmente cuando hay diarreas, los lactantes y adultos con incontinencia fecal suponen un riesgo mayor de transmisión que los portadores asintomáticos.

1.6.- Período de incubación. De 6 a 72 horas, pero generalmente es de 12 a 36 horas.

1.7.- Período de transmisibilidad. La enfermedad se puede transmitir durante toda la evolución de la infección, aunque es variable, puede ser de varios días a semanas, el estado de portador puede persistir durante meses, especialmente en lactantes. Los portadores crónicos de más de 1 año son raros, sin embargo el 1% de los adultos infectados y 5% de los niños menores de 5 años pueden ser los que excreten microorganismos por más de un año.

1.8.- Susceptibilidad y Resistencia. La susceptibilidad es general y la aumenta: la aclorhidria, el tratamiento antiácido, la cirugía gastrointestinal, el uso de antibióticos de amplio espectro, las neoplasias, la inmunosupresión y cualquier causa debilitante incluyendo la desnutrición. La gravedad de la misma guarda relación con el serotipo, el número de microorganismos ingeridos y los factores del huésped. Se ha considerado que los pacientes con VIH tienen el posible riesgo de presentar septicemias recurrentes no tifoídica por Salmonellas. La septicemia en las personas con drepanocitosis incrementa el riesgo de infección sistémica focalizada como la osteomielitis.

1.9.- Métodos de control
A.- Preventivas
* Educar los manipuladores de alimentos sobre la importancia de lavarse las manos antes, durante y después de manipular los alimentos, refrigerar los alimentos preparados, cocer adecuadamente todos los alimentos, evitar la recontaminación en la cocina una vez completada la cocción, mantener la cocina completamente limpia y proteger los alimentos preparados de la contaminación por roedores e insectos.
* Educar las personas para instruirlos en el consumo de huevos no crudos o poco cocidos, ni utilizar huevos sucios ni con el cascarón roto.
* Excluir las personas con diarrea de las tareas que involucran la manipulación de alimentos y del cuidado de enfermos hospitalizados incluidos los ancianos y niños.
* Diagnóstico, control y prevención de infecciones por Salmonellas en los animales domésticos y caseros.
* Inspección y supervisión de mataderos y carnes que se procesan.
* Cocer adecuadamente los alimentos para animales para prevenir contaminación.
* Instrucción a los portadores conocidos sobre las técnicas de higiene después de la defecación y antes de manipular alimentos mientras siga el estado de portador, si fueran manipuladores excluirlos mientras dure esta condición.
* Cocer adecuadamente o manejo por tratamiento térmico como la pasteurización o la irradiación los alimentos para consumo animal preparados con productos animales, con la finalidad de eliminar los agentes patógenos, y aplicar medidas para evitar la recontaminación.

B.- Control de pacientes, contactos y ambiente
* Notificación a la autoridad de salud, mediante las estrategias vigentes del país. En la República Dominicana mediante el Informe Semanal de Síndromes y Eventos Epi - 1.
* Aislamiento de los enfermos hospitalizados y prevenir que el personal que le atiende se infecte, hacer especial atención en el lavado de las manos.
* En caso de enfermos ingresados, desinfección concurrente de las heces y los artículos contaminados con los mismos que incluye ropa de cama, del enfermo y del personal que manipula en mismo.
* Evitar que los sintomáticos manipulen alimentos y atiendan directamente los lactantes, ancianos e inmunodeprimidos y personas recluidas en centros asistenciales.
* No se recomienda aplicación de cuarentena (a).
* No existe inmunización de contactos.
* Deben investigarse los posibles contactos tomando muestra de heces para identificación de la Salmonella.
* Tratamiento, hidratación y reposición de electrolitos, los antibióticos están indicados en cortos períodos de tiempo. El uso de antibióticos mal administrados puede generar la aparición de alguna cepa de Salmonella resistente a los antibióticos, sin embargo en adultos se puede emplear el ciprofloxacino (no indicado en niños), pero pueden emplearse ampicilina o amoxicilina. En caso de cepas resistentes se puede emplear el Trimetoprim – Sulfametoxazol y el Cloranfenicol. Enfermos con VIH pudieran necesitar tratamiento de por vida para prevenir la septicemia por Salmonella.

2.0.- FIEBRE PARATIFOIDEA
2.1.- Descripción. Es una infección entérica y bacteriana generalizada que suele tener un principio brusco con fiebre continua, cefalea intensa, malestar general, anorexia, bradicardia relativa esplenomegalia, tos no productiva en fase inicial, a veces manchas rosadas en el tronco con frecuencia estreñimiento e invasión a los tejidos linfáticos del mesenterio y de los intestinos, la letalidad es inferior a la fiebre tifoidea, pero clínicamente son similares. El cuadro clínico puede ser benigno con fiebre hasta la afectación grave con molestias abdominales y complicaciones. La gravedad depende de la virulencia de la cepa, magnitud del inóculo ingerido, el lapso transcurrido hasta recibir tratamiento adecuado y la edad. La confirmación del diagnóstico en el laboratorio y la identificación de las especies infectantes se hacen por el examen bacteriológico de la sangre, las heces y la orina. Una complicación frecuente puede ser que las placas de Peyer del Ileon pueden ulcerarse y producir hemorragia e incluso perforación intestinal (1% de los casos), particularmente en la fase tardía de los casos no tratados.
La fiebre paratifoidea causada por Salmonella entérica, subespecie entérica, Serovariedad Paratyphi variedad A y B (denominadas S. Paratyphi A y B), presentan cuadro clínico similar, siendo más benigna, y la tasa de letalidad es menor.

2.2.- Agentes infecciosos. Se han identificado tres grupos principales: Salmonella Paratyphi los serotipos A y S y Paratyphi B.

2.3.- Distribución. Se presenta esporádicamente o en brotes limitados, de los tres serotipos, el de la paratifoidea tipo B es la más común, la A es la menos frecuente y el C es extremadamente raro. En reportes de Chipa y Pakistán se han notificado más casos debido a S. Paratyphi que a S. Typhi.

2.4.- Reservorio. El reservorio son los humanos, y raras veces los animales domésticos. El cuadro de portador puede surgir luego de un cuadro sintomático agudo o incluso en caso de infección leve o asintomática. En todo el mundo es más común los portadores fecales que los urinarios, y el estado de portador es más común en infectados con edades medias de la vida, particularmente mujeres, con frecuencia los portadores tienen alteraciones de las vías biliares incluidos cálculos y presencia de S. Typhi en la vesícula biliar.

2.5.- Modo de transmisión. La transmisión es por contacto directo o indirecto con heces u orina del paciente o portador, la enfermedad se propaga por agua, los alimentos, especialmente la leche y productos lácteos y mariscos contaminados, particularmente las ostras procedentes de lechos contaminados con aguas negras, las frutas crudas, verduras cultivadas con abono que contienen excrementos y se consumen crudas por las manos de un portador. En algunas condiciones las moscas pueden ser vectores tales como las moscas.

2.6.- Período de incubación. El período de incubación es de 3 a más de 60 días, por lo general es de 1 – 10 días.

2.7.- Período de transmisibilidad. Mientras persista el agente infeccioso en la excreta o sea desde que aparecen los síntomas prodrómicos, durante la evolución de la enfermedad y por períodos de varias semanas o meses después del restablecimiento, pero comúnmente de 1-2 semanas, pero algunas personas infectadas pueden ser portadores permanentes.

2.8.- Susceptibilidad y resistencia. La susceptibilidad es general, pudiendo ser mayor entre los que sufren de aclorhidria gástrica y en los seropositivos al VIH. Luego de una enfermedad sintomática, o de infección subclínica o de inmunización activa, hay inmunidad específica relativa después del restablecimiento.

2.9.- Medidas de control
A.- Medidas preventivas.
Son iguales que las aplicadas a la fiebre tifoidea, no hay vacuna con eficacia demostrada contra la enfermedad.

B.- Control del paciente, de contactos y del ambiente.
* Igual que para la fiebre tifoidea, incluida la educación en el lavado de las manos, instalaciones adecuadas con lavado de manos, particularmente entre los manipuladores y quienes atienden niños y envejecientes.
* Eliminación de las heces humanas de manera sanitaria fabricando letrinas a prueba de moscas. Incidir con la cultura del uso de aditamentos adecuados para la higiene personal luego del uso de letrinas. No eliminar heces humanas ni animales en fuentes de agua potable.
* Proteger, purificar y clorar abastecimientos de aguas públicos.
* Combatir los vectores (moscas), mediante empleo de mallas y mosquiteros y usar cebos y trampas insecticidas y si fuera necesario aplicar plaguicidas.
* Controlar los vectores como moscas mediante recogida adecuada de las basuras.
* El tratamiento es el Cloranfenicol o la ampicilina y si emplea otro antibiótico debe realizarse prueba de sensibilidad previamente.

3.0.- SHIGUELOSIS. (Disentería bacilar).
3.1.- Descripción. Es una infección bacteriana aguda que afecta la porción distal del intestino delgado y el intestino grueso, causada por la Shiguella, caracterizada por diarrea, acompañada de fiebre, náuseas y a veces vómitos, cólicos y tenesmo. En los casos graves, las heces contienen sangre, moco y pus (disentería), se presentan también infecciones leves y asintomáticas. La gravedad de la infección y la letalidad dependen de la edad del enfermo, el estado nutricional existente, la magnitud de las dosis infectantes y el serotipo del microorganismo. Los tipos más comunes suelen ser el Disenteriae (mortalidad del 20%), el Sonnei (morbiletalidad casi insignificante). El diagnóstico bacteriológico se hace por el aislamiento de la Shiguella en las heces, la infección se acompaña de pus en el exudado fecal.

3.2.- Agente infeccioso. El género Shiguella, comprende cuatro especies o subgéneros. Grupo A: Shiguella Dysenteriae. Grupo B: Shiguella Flexneri. Grupo C: Shiguella Boydii. Grupo D: Shiguella Sonnei, la fuente de infección reside en las deposiciones de los individuos afectados o convalecientes portadores.

3.3.- Distribución. La shiguelosis se presenta en todas las partes del mundo, las dos terceras partes de los casos y la mayoría de las defunciones ocurren en niños menores de 10 años de edad, los brotes son más frecuentes en condiciones de hacinamiento, falta de saneamiento en cárceles, instituciones para niños, hospitales psiquiátricos, etc. En América latina el tipo más frecuente es el Disenteriae. Los brotes de infecciones se presentan en condiciones de hacinamiento y en medios donde la higiene personal es deficiente como en las cárceles, centros asistenciales para niños, guarderías, hospitales psiquiátricos y campamentos de refugiados y en hombres que tienen sexo con otros hombres. La enfermedad es endémica de climas tropicales como templados.

3.4.- Reservorio. El único reservorio importante es el hombre, sin embargo se han investigado brotes en monos.

3.5.- Modo de transmisión. La vía más común es por fecal - bucal directa o indirecta de una persona infectada o un portador. Quien más fácilmente responde a la infección es el individuo que no se lava las manos contaminadas, o no se limpia las uñas después de la defecación. Puede propagar la infección por contacto físico directo con otras personas o por la contaminación de alimentos. A consecuencia de la contaminación directa con heces pueden presentarse brotes transmitidos por el agua, la leche y las moscas.

3.6.- Período de incubación. El mismo es de 1 a 3 días, puede llegar hasta una semana en el caso de S. dysenteriae 1.

3.7.- Período de transmisibilidad. El mismo va desde la fase aguda de la infección y hasta que no se encuentre en las heces el agente infeccioso, lo que ocurre en 4 semanas. Puede identificarse el estado de portador que va a durar varios meses. Los portadores asintomáticos pueden transmitir la enfermedad.

3.8.- Susceptibilidad y Resistencia. La susceptibilidad es general, y la ingestión de un reducido número de organismos va seguida de la enfermedad, es más común y más grave en los niños que en los adultos. Los ancianos, los pacientes debilitados y las personas de todas las edades que sufren desnutrición son particularmente susceptibles y pueden sucumbir con más facilidad que otros.
Heymann, David documenta que en estudios con vacunas experimentales orales preparadas con microorganismos vivos de serotipos específicos y vacunas parenterales de conjugados de polisacáridos, se ha demostrado una protección breve, (de un año) contra la infección por el serotipo homólogo.

3.9.- Métodos de control. Los diversos problemas que pueden entrañar la shiguelosis obligan a las autoridades locales de salud a estar preparadas para evaluar la situación local y adoptar las medidas apropiadas para evitar que se propague la infección. La posible elevada tasa de morbiletalidad en las infecciones por Shiguella Disenteriae, tipo 1, junto con la resistencia a los antibióticos, exige medidas comparables a las que requiere la fiebre tifoidea, inclusive la necesidad de localizar al caso o casos índice.

A.- Medidas preventivas.
* Las mismas descritas para fiebre tifoidea, salvo que no pueden disponerse de vacunas comerciales.

B.- Control del paciente, de los contactos y del ambiente.
* Notificación a la autoridad de salud.
* Aislamiento durante la fase aguda de la enfermedad, los que atienden enfermos deben tomar todas las medidas de seguridad.
* Desinfección concurrente, de las heces y de los artículos contaminados con ellas.
* Cuarentena. Ninguna.
* Atención a los contactos. Los contactos enfermos de shiguellosis deben excluirse de la manipulación de alimentos y del cuidado de niños y de enfermos hasta que cese la diarrea y se obtengan resultados negativos en 2 cultivos fecales consecutivos. Hay que hacer hincapié en el estricto lavado de las manos antes de manipular alimentos o de atender a los niños hospitalizados.
* Investigación de los contactos y de las fuentes de infección.
* Tratamiento específico, lo más importante es la compensación de líquidos y electrolitos, en algunos estudios la trimetoprim - sulfametoxazol, ampicilina, tetraciclina y cloranfenicol han acortado la duración de la enfermedad y de los cultivos positivos.

C.- Medidas en casos de epidemias.
* Notificar de inmediato a la autoridad de salud.
* Investigar las fuentes de abastecimiento de alimentos, agua y leche y sus condiciones sanitarias.
* No administrar antibióticos de forma profiláctica ya que no ha dado buen resultado.
* Difusión de la importancia del lavado de las manos luego de defecar.

4.0.- HEPATITIS VIRICA A. (Hepatitis epidémica, Ictérica epidémica, Infecciosa, Ictericia catarral).
4.1.- Descripción. Se presenta con un inicio súbito con fiebre, malestar general, anorexia, náuseas y molestias abdominales seguido pocos días después de ictericia. Varía desde afecciones leves que duran de 1 a 2 semanas, a una enfermedad grave e incapacitante que continúa durante varios meses. La convalecencia por lo común es prolongada. La gravedad aumenta con la edad, pero lo más común es que haya recuperación total sin secuelas ni recaídas. Muchos casos son asintomáticos y muchos son leves, sin ictericia especialmente en niños y se identifican solo mediante pruebas de la función hepática, la mortalidad es menor del 0.1%, las defunciones que se presentan es en ancianos que experimentan curso fulminante.
El diagnóstico se determina por la demostración del virus en las heces o por un aumento cuádruplo o mayor de los anticuerpos específicos en pares de sueros o por la presencia de anticuerpo IgM contra el virus de la hepatitis A en suero de casos de enfermedad aguda o reciente, que se sigue detectando al cabo de 6 semanas después del inicio de la enfermedad.
En caso de ausencia de laboratorios, los datos epidemiológicos son vitales y pueden apoyar las conclusiones en caso de brotes.

4.2.- Agente infeccioso. El virus de la hepatitis A. Es un picornavirus (Virus de ARN con filamento positivo) de 27 nanómetros, miembro de la familia Picornaviridae.

4.3.- Distribución. Es de distribución mundial ocurre en forma esporádica y epidémica con tendencia a recurrencias cíclicas. El grado de endemicidad se relaciona con las condiciones higiénicas y sanitarias de cada zona geográfica. Los brotes son comunes en instituciones, en centros de atención diurna, en barrios de viviendas pobres, en zonas rurales y entre las fuerzas armadas, en especial en tiempo de guerra, la enfermedad es más común entre los niños con edad escolar y adultos jóvenes.

4.4.- Reservorio. El reservorio son los humanos, con menos frecuencia ciertos primates no humanos y los chimpancés.

4.5.- Modo de transmisión. La forma de transmisión es por contacto de una persona con otra, por la vía fecal-oral. El agente infeccioso se encuentra en las heces y llega al máximo grado una semana o dos antes del comienzo de la enfermedad, para descender rápidamente después de la disfunción hepática o de la manifestación de síntomas, lo que coincide con la aparición de anticuerpos circulantes. Los brotes en los que ha habido un vehículo común han sido relacionados con el agua y alimentos contaminados, incluyendo la leche, carnes rebanadas, almejas y ostiones crudos o poco cocidos. En los Estados Unidos se ha registrado brotes asociados al uso compartido de jeringas en usuarios de drogas ilícitas, y en usuarios de drogas no inyectables. De igual manera se han notificado casos asociados con transfusiones de sangre y concentrados de factores de la coagulación obtenidos de donantes virémicos durante el periodo de incubación.

4.6.- Período de incubación. En promedio es de 28 a 30 días pudiendo ser de 15 a 50 días.

4.7.- Período de transmisibilidad. Los estudios de la transmisión humana y la información epidemiológica indican una infectividad máxima durante la segunda parte del período de incubación, continuando algunos días después del inicio de la ictericia, o durante la actividad máxima de las aminotransferasas en casos sin ictericia. No se ha documentado excreción crónica del Virus de la hepatitis A en las heces.

4.8.- Susceptibilidad y resistencia. La susceptibilidad es general. La baja incidencia en lactantes y preescolares sugiere que las infecciones leves y anictéricas son comunes. La inmunidad homóloga después del ataque probablemente dura toda la vida.

4.9.- Métodos de control.
A.- Medidas preventivas.
* Educación al público para lograr buena higiene personal y saneamiento ambiental con especial atención al lavado de las manos y la eliminación sanitaria de las heces.
* Tratar adecuadamente el agua y dotar de sistemas adecuados de distribución de agua potable y de eliminación de aguas negras.
* Actualmente hay en el mercado al menos cuatro vacunas de virus inactivados, acorde a las recomendaciones de la OMS, las indicaciones varía de fabricantes. Una vez aplicada la vacuna la protección suele aparecer entre los días 14 a 21 después de una sola dosis. Y prácticamente todos los inmunizados alcanzan niveles de protección a largo plazo.
* En los centros de cuidados infantiles reducir al mínimo la posibilidad de transmisión bucal-fecal, mediante lavado de manos, aseo general, y cuidados especiales a los niños.
* El persona que atiende pacientes contaminados o portadores deben recibir vacunas adecuadas para su protección.
* Las personas que viajan a zonas endémicas por igual deben recibir sus vacunas.

B.- Control de pacientes, de contactos y del ambiente.
* Notificación a la autoridad de salud.
* Aislamiento. Para la hepatitis A, tomar las precauciones de tipo entérico durante las 2 primeras semanas de la enfermedad y no más de 1 semana después de que aparezca la ictericia.
* Desinfección concurrente. Eliminación sanitaria de heces, orina y sangre.
* Cuarentena. Ninguna.
* Inmunización de contactos. Tras la exposición debe administrarse inmunización activa lo antes posible, pero no después de dos semanas. Debe administrarse inmunización pasiva con inmunoglobulina vía intramuscular tan pronto como sea posible después de la exposición en el término de dos semanas.
* Investigación de contactos. Se deben buscar los casos que pasaron inadvertidos y deben vigilarse todos los contactos expuestos a riesgos.
* Tratamiento específico, ninguno.

C.- Medidas en caso de epidemia.
* Determinación del modo de transmisión, si es de persona a persona o si es por un vehículo común, esto se consigue mediante investigación de tipo epidemiológico, reconocimiento de la población expuesta y eliminación de las fuentes comunes de infección.
* Empleo de forma eficaz la vacuna contra la hepatitis A, en casos de brotes en las comunidades, se debe identificar un grupo destinatario apropiado a quien dirigir la vacunación, se debe iniciar en la fase temprana del brote y lograr altos niveles de cobertura lo antes posible con la primera dosis de la vacuna (70%).
* Mejorar las prácticas higiénicas y de saneamiento para eliminar la contaminación bucal – fecal y de los alimentos disponibles.
* Si se identifica la enfermedad en focos concentrados en instituciones se justifica la jornada de vacunación en los mismos.

D.- Repercusiones en caso de desastre. Pueden haber problemas cuando se aglomeran numerosas personas sin instalaciones sanitarias apropiadas, en estos casos mejorar el saneamiento del medio, mejorar el abastecimiento de agua.

E.- Medidas internaciones. No se recomienda ninguna.

5.0.- COLERA.
5.1.- Descripción. Es una enfermedad intestinal aguda y grave que se caracteriza por un principio brusco, diarrea acuosa profusa (heces en agua de arroz), vómitos abundantes, deshidratación rápida, acidosis y colapso circulatorio, hipoglucemia en niños y la insuficiencia renal. La muerte puede sobrevenir unas horas después del comienzo de la enfermedad. La letalidad en los casos graves no tratados puede exceder del 50%, con el debido tratamiento se reducen a menos del 1%. Son comunes los casos leves con diarrea solamente, especialmente en niños. El diagnóstico se confirma con el aislamiento del Vibrio Cholerae de los serogrupos O1 u O139 de las heces. Las infecciones asintomáticas son mucho más frecuentes que los casos reconocidos clínicamente, especialmente en las causadas por organismos del biotipo El Tor. El diagnóstico se confirma mediante el cultivo de vibriones coléricos del grupo O1, de las heces o vómitos, por la observación de la movilidad características del vibrión mediante el microscopio de campo oscuro.

5.2.- Agente infeccioso. El vibrio cholerae grupo O1 y O139 de Vibrio Cholerae se relacionan con las características epidemiológicas y el cuadro clínico del cólera. El serogrupo O1 se manifiesta como dos biotipos El clásico y El Tor, cada uno de los cuales comprende a su vez tres serotipos: Inaba, Ogawa e Hirojima. La enfermedad es causada por una enterotoxina similar elaborada por el organismo, de ahí que el cuadro clínico sea semejante. En cada epidemia tiende a predominar un serogrupo y biotipo en particular. La actual pandemia, la séptima, se caracteriza por el biotipo El Tor del serogrupo O1.

5.3.- Distribución. El cólera es una enfermedad epidémica antigua, las epidemias y pandemias se asocian con el uso de agua de mala calidad, higiene y saneamiento deficiente y hacinamiento de las poblaciones. El medio característico de presentación son las barriadas marginadas que carecen de la infraestructura básica. Nathaniel F. Pierce dice: "... el hogar tradicional del cólera es la región del Delta formada por los ríos Ganges y Brahmaputra, la India; donde ocurren miles de casos anualmente". Desde 1961, la enfermedad se ha propagado desde Indonesia a través de la mayoría de los países de Asia, Europa Oriental y África, y desde el Norte de África a la Península Ibérica, y en 1973 a Italia. En 1977 y 1978 ocurrieron brotes en Japón, en el Pacífico Meridional (Kiribati), en Nauru en 1978 y 1979, en los años ochenta apareció en las Américas. En el año 1991 el cólera llegó a América luego de casi un siglo de ausencia, ocasionó epidemias explosivas a lo largo de las costas peruanas del Pacífico y de allí se extendió a todos los países vecinos. En 1994 se habían registrado un millón de casos en América Latina, la letalidad en esta parte del mundo se mantuvo en 1%. A finales de 1992 en las regiones de La India y Bangladesh emergió el nuevo serogrupo de V. Cholerae designado como Bengala O139 que se diseminó rápidamente a toda la región.

5.4.- Reservorio. El reservorio es el hombre, aunque investigaciones sugieren la presencia de reservorios ambientales, particularmente copépodos u otras especies de zooplancton de aguas salobres o estuarios.

5.5.- Modo de transmisión. La transmisión ocurre normalmente por la ingestión de una dosis infectante de agua contaminada con vómitos o heces del paciente y en menor grado por las heces de los portadores o por alimentos contaminados por agua sucia, heces, las manos sucias o las moscas. El biotipo El Tor puede persistir en el agua por períodos prolongados. En Guam, Portugal, Kiribati y Perú, mariscos crudos o mal cocidos procedentes de aguas contaminadas causaron brotes.

5.6.- Período de incubación. El mismo es de unas cuantas horas a 5 días, generalmente de 2 a 3 días.

5.7.- Período de transmisibilidad. Se supone que sea mientras persista el estado de portador de heces positivas, que generalmente dura sólo unos cuantos días después del restablecimiento. El estado de portador puede durar varios meses de forma ocasional. La tetraciclina acorta el período de transmisibilidad. En adultos se ha observado, raras veces, infección crónica biliar que dura años y se asocia con eliminación intermitente del vibrión.

5.8.- Susceptibilidad y Resistencia. La susceptibilidad es variable, la aclorhidria gástrica aumenta el riesgo de la enfermedad, el cólera clínico generalmente está limitado a los grupos socioeconómicos más bajos. Aún en epidemias graves las tasas de ataque rara vez sobrepasan del 2%. La infección provoca una respuesta serológica significativa de anticuerpos aglutinantes, vibriócidas y antitóxicos y una mayor resistencia a la reinfección que es más duradera contra el serotipo homólogo. En las zonas endémicas, la mayoría de las personas adquieren anticuerpos al principio de la edad adulta. La inmunidad activa parcial a la enfermedad es inducida por las vacunas anticoléricas existentes, pero la protección no dura más de seis meses, y no evita la infección asintomática.

5.9.- Métodos de control.
A.- Medidas preventivas.
* Igual que para la fiebre tifoidea.
* Las vacunas inyectables convencionales contra el cólera preparado con microorganismos enteros muertos brindan solo protección parcial (eficacia del 50%) y es de corta duración, a penas de tres a seis meses, no previenen la infección asintomática y se acompañan de efectos adversos, la OMS nunca ha recomendado su empleo. En el mercado internacional están disponibles dos vacunas orales contra el cólera, son inocuas y ofrecen un alto grado de protección durante varios meses contra el cólera por cepas O1, las usan particularmente viajeros de países industrializados
* No se justifican las medidas que prohíben o entorpecen el movimiento o desplazamiento de personas, alimentos y otros artículos, salvo que estén específicamente indicadas por razones epidemiológicas.

B.- Control del paciente, de los contactos y del ambiente.
* Notificación a la autoridad de Salud.
* Conviene hospitalizar los pacientes con la enfermedad aguda, pero no es necesario el aislamiento estricto. El control de las moscas debe aplicarse.
* Desinfección concurrente de heces y vómitos así como de artículos usados por el paciente mediante calor, o desinfectantes.
* No debe recomendarse cuarentena.
* Los contactos deben vigilarse por 5 días a partir de la última exposición. Se recomienda profilaxis con tetraciclina, doxiciclina o furazolidona y eritromicina para los contactos familiares. La quimioprofilaxis para comunidades enteras nunca está indicada, es un desperdicio de recursos y puede desencadenar resistencia a antibióticos.
* Investigación de los contactos y de las fuentes de infección, investigar la posibilidad de aguas contaminadas o alimentos contaminados, se recomienda la búsqueda de casos no notificados por cultivos de heces sólo a los contactos expuestos a una posible fuente común, en zonas anteriormente no infectadas.
* Tratamiento específico, se requiere la terapia de líquidos con volúmenes suficientes de soluciones electrolíticas para tratar la deshidratación, acidosis e hipocaliemia. Se recomienda tetraciclina o doxiciclina para tratar el paciente.

C.- Medidas en caso de epidemias.
* Educar la población en riesgo sobre la necesidad de buscar el tratamiento apropiado.
* Proveer de instalaciones para tratamiento de los pacientes (d).
* Adoptar medidas urgentes para garantizar la pureza del agua de abasto, hervir toda el agua para beber, cocinar o lavar platos o recipientes de alimentos. Extremar las medidas de cuidado y preparación de alimentos.
* Instalaciones higiénicas y apropiadas de eliminación de aguas residuales.
* Iniciar una investigación completa con el fin de determinar el vehículo y las circunstancias (tiempo, lugar, persona) de transmisión, y planificar las medidas de control pertinentes.
* Supervisar cuidadosamente los alimentos y las bebidas.
* Lucha contra las moscas mediante el control de los criaderos.
* No se recomienda la vacuna parenteral preparada con células enteras.

D.- Medidas internacionales. Los gobiernos tienen la obligación de notificar a la OMS los casos de cólera por V. Cholerae O1 y O139. Las medidas aplicables a barcos, aeronaves y transportes terrestres de zonas con cólera se especifican en el Reglamento Sanitario Internacional - OMS (2005).

6.0.- ANQUILOSTOMIASIS. (Uncinariasis, Necatoriasis).
6.1.- Descripción. Es una parasitosis crónica que causa diversos síntomas, que están en proporción al grado de la anemia. Es enfermedad debilitante con síntomas vagos muy variables según el grado de anemia o hipoproteinemia. La sangría causada por la succión de los gusanos, junto con la pérdida de proteína intestinal y con la desnutrición produce anemia microcítica hipocrómica, causa importante de incapacidad, hipoproteinemia y padecen retardo del crecimiento en los niños afectados por una extensa y prolongada infección y pueden mostrar retraso mental. La mortalidad es muy rara y cuando ocurre se debe a complicaciones sobreañadidas. Las infecciones leves por lo general producen pocos efectos clínicos. De vez en cuando la exposición a larvas infectantes va seguida de serias reacciones pulmonares y gastrointestinales agudas, pero raras veces sobreviene la muerte tanto en las etapas agudas como en las crónicas, y cuando ocurre, generalmente se debe a otras infecciones. La infección se confirma por la detección de huevecillos del nemátodo en materia fecal, la diferenciación de la especie requiere examen microscópico de los gusanos adultos o larvas provenientes de cultivos fecales. Las especies pueden ser diferenciadas mediante microscopía, sin embargo se pueden diferenciar por medio de técnicas de reacción en cadena de la polimerasa (polimorfismo de la longitud de los fragmentos de restricción) ó PCR – RFLN.

6.2.- Agentes infecciosos. El Necastor americanus y Ancylostoma duodenale, Ancylostoma ceylanicum, Ancylostoma braziliense y Ancylostoma ceylanicum.

6.3.- Distribución. Es endémico en algunas zonas de países tropicales y subtropicales donde la eliminación de las heces humanas es inadecuada, y las características del suelo, la humedad y la temperatura favorecen el desarrollo de larvas infectantes, puede ocurrir en climas templados en condiciones ambientales análogas.

6.4.- Reservorio. El reservorio es el humano en el caso de Necastor americanus y A. duodenales, y los perros y gatos es el A. ceylanicum y caninum.

6.5.- Modo de transmisión. Los huevos que hay en las heces son depositados en el suelo y, en condiciones favorables de humedad, temperatura y tipo de suelo, incuban; las larvas se desarrollan hasta llegar al tercer estadio y pasan a ser infectantes en un plazo de 7 a 10 días. La infección en el hombre se presenta cuando la larva infectante penetra en la piel descubierta, generalmente del pie, causando una dermatitis característica, erupción tórpida o mazamorra, la primera manifestación importante es la dermatitis pruriginosa en el sitio de entrada. Las larvas de A. Caninum y A. braziliense mueren dentro de la piel, luego de producir larva migratoria cutánea. Las larvas de Necastor americanus A. duodenale y A. ceylanicum y otros anquilostomas generalmente atraviesan la piel y viajan por los vasos linfáticos y el torrente sanguíneo a los pulmones, allí entran en los alvéolos, migran hasta la tráquea y la faringe y son deglutidos y llegan hasta el intestino delgado, en cuya pared se fijan y alcanzan la madurez en término de seis a siete semanas. Por lo general producen miles de huevos por día. La infección por ancylostoma también puede contraerse al ingerir las larvas infectantes; se han señalado casos de posible transmisión vertical por medio de la leche materna

6.6.- Período de incubación. Los síntomas pueden presentarse después de unas cuantas semanas o de muchos meses, según la intensidad de la infección y el estado de nutrición del huésped. Durante la fase de migración pulmonar puede presentarse infiltración pulmonar, tos o traqueitis, particularmente en infecciones por Necator. Luego de penetrar la piel A. duodenale puede permanecer latente unos ocho meses, tras lo cual reanudará su desarrollo.

6.7.- Período de transmisibilidad. No se transmite la infección de una persona a otra, pero los individuos infectados pueden contaminar el suelo durante varios años cuando están sin tratamiento. En condiciones favorables, las larvas continúan siendo infectantes en el suelo durante varias semanas.

6.8.- Susceptibilidad y resistencia. La susceptibilidad es universal, no hay prueba de que la infección confiere cierto grado de inmunidad.

6.9.- Métodos de control.
A.- Medidas preventivas.
* Educar la población sobre los peligros de la contaminación del suelo por las heces de seres humanos, gatos y perros, y sobre las medidas preventivas, entre ellas el uso de calzado en las zonas de enfermedad endémica.
* Prevenir la contaminación del suelo mediante la instalación de sistemas sanitarios como letrinas (c).
* Educar al público respecto de los peligros de la contaminación del suelo y las medidas preventivas, incluso el uso de los zapatos.
* Examinar y tratar las personas que visiten las zonas endémicas.
* La OMS recomienda una estrategia dirigida a los grupos de más alto riesgo para controlar la morbilidad por helmintos transmitidos por el suelo, la cual entraña el tratamiento de la comunidad, graduada según la prevalencia y gravedad de las infecciones. A) Administración universal de medicamentos a las mujeres, incluidas las embarazadas, una vez al año y a los niños en edad escolar. b) Administración anual de medicamentos en la comunidad dirigida a los grupos en riesgo, incluidas mujeres embarazadas, cuando la prevalencia sea mayor del 50%, y en edad escolar cuando sea mayor al 10%. c) Tratamiento a los casos individuales si la prevalencia es menor del 50% en población y menor del 10% en escolares.

B.- Control del paciente, de los contactos y del medio.
* Notificar a la autoridad de salud.
* Aislamiento. Ninguno.
* Se deben eliminar las heces para prevenir la contaminación del suelo.
* Cuarentena. Ninguna.
* Inmunización de contactos. Ninguna.
* Investigación de contactos, ya que cada caso diagnosticado o portador es un diseminador potencial.
* Tratamiento específico. Mebendazol, Albendazol, Levamizol o Pamoato de pirantel. Se recomienda un examen de las materias fecales 2 semanas después del tratamiento.
* Es preciso complementar la dieta con proteínas y hierro.

7.0.- AMIBIASIS.
7.1.- Descripción. Es una infección debida a un parásito protozoo que se presenta en forma de quiste infeccioso y resistente, y trofozoito más frágil que puede ser patógeno. El parásito puede actuar como comensal o invadir tejidos generando de esta manera las formas intestinal o extra intestinal de la enfermedad. Las infecciones son en su mayoría asintomáticas (14), La amebiasis intestinal varía desde una disentería aguda y fulminante, con fiebre, escalofríos y diarrea sanguinolenta o mucoide (disentería amebiana), hasta un malestar abdominal leve con diarrea que tiene sangre y moco que alterna con periodos de constipación o remisión. Puede haber diseminación por la corriente sanguínea y aparecer abscesos en el hígado o, con menor frecuencia, en los pulmones y el cerebro.
El diagnóstico se hace por demostración microscópica de trofozoitos o quistes en muestras de heces recién obtenidas o conservadas de manera apropiada, frotis de aspirados o raspados obtenidos por proctoscopía, aspirado de abscesos o corte de tejido: la presencia de trofozoitos que contengan eritrocitos en su interior indica amibiasis invasora.

7.2.- Agente infeccioso. La Entamoeba histolytica, un organismo parásito que no debe confundirse con Entamoeba Hartmanni, Escherichia coli u otros protozoos intestinales.

7.3.- Distribución. Es de distribución mundial, ataca preferentemente a adultos jóvenes y los abscesos hepáticos preferentemente se observan en hombres, la enfermedad es rara antes de los cinco años de edad, las tasas de son más elevadas en zonas de saneamiento deficiente como en los trópicos, en instituciones para enfermos mentales, y hombres que tienen sexo con otros hombres de comportamiento promiscuo.

7.4.- Reservorio. El ser humano, por lo regular un individuo con enfermedad crónica o una persona asintomática que expulsa quistes con las heces.

7.5.- Modo de transmisión. Por ingestión de alimentos o agua contaminados por heces que tengan quistes amebianos, son resistentes al cloro elemental, puede haber transmisión sexual por contacto oral – anal.

7.6.- Periodo de incubación. Varía de unos días a varios meses o incluso años, regularmente dura de dos a cuatro semanas.

7.7.- Periodo de transmisibilidad. Comprende el lapso en que se expulsan quistes de E. histolytica que puede durar años.

7.8.- Susceptibilidad y resistencia. La susceptibilidad a la infección es general, se ha demostrado susceptibilidad a la reinfección, pero al parecer es rara.

7.9.- Métodos de control.
A) Medidas preventivas.
* Educación de la población en general en materia de higiene personal, en particular la eliminación sanitaria de las heces y el lavado de las manos después de defecación y antes de preparar o ingerir alimentos. Divulgación de datos respecto a los riesgos de consumir verduras y frutas crudas o sucias y de beber agua de pureza dudosa.
* Eliminación de las heces humanas en forma sanitaria.
* Protección de los sistemas de abastecimiento público de agua potable de la contaminación por heces. La cloración del agua como lo hacen en las plantas de abastecimiento de agua no siempre matan los quistes, una alternativa importante lo constituye el uso de tíntura de yodo (8 gotas por litro de agua), o utilizarlo en tabletas. Es importante mantener el agua tranquila por espacio de 30 minutos aproximadamente.
* Mejorar la educación de los portadores, relativas al lavado de manos, uso de baños.
* Educación en personas de alto riesgo de transmisión, particularmente los que practican sexo oral – anal.
* Supervisión en los establecimientos de venta de alimentos, para identificar portadores o enfermos.

B) Medidas de control de los enfermos.
* Notificación a la autoridad local de la salud pública.
* En caso de enfermos hospitalizados tomar las medidas de precaución de tipo entérico en el manejo de la ropa personal y de cama.
* Eliminación sanitaria de heces.
* No se recomienda cuarentena.
* No se aplica inmunización a los pacientes.
* Es recomendable la investigación de los contactos de los pacientes y de la fuente de infección.
* El tratamiento de elección es con Metronidazol.

C) Medidas en casos de epidemias. La aparición de varios casos posibles obliga a su confirmación inmediata por métodos de laboratorio para excluir la identificación positiva o falsa de E. histolytica, u otros agentes etiológicos y a emprender la investigación epidemiológica para determinar la fuente de infección y el modo de transmisión.

Bibliografías consultadas.
1) Heymann, David L. El Control de las Enfermedades Transmisibles. 18ava. Ed. APHA, OPS. Publ Cienc Tec 613. Washington DC. 2005.
2) Chin, James. El Control de las enfermedades transmisibles. 17ava. Ed. Organización Panamericana de la Salud. Publ Cienc Tec 581. 2001.
3) Benenson, Abram. Control de las Enfermedades Transmisibles en el Hombre. Organización Panamericana de la Salud. Publ Cienc Tec 564. 1997.
4) Berkow, Robert., et al. El Manual Merck. 16ava. Ed. Merck Research Laboratorios. Mosby / Doyma Libros. NJ, 1992.
5) Krupp, Marcus A. Diagnóstico Clínico y Tratamiento. El Manual Moderno. México, DF. 2001.
6) Wyngaarden, James y Nathaniel Pierce. Cécil Tratado de Medicina Interna. Interamericana. México, DF. 1999.

Notas del autor.
(a) Nota del Autor. No se recomienda cuarentena ya que con el control estricto de la higiene se previene cualquier posibilidad de transmisión a otras personas.
(b) Nota del autor. Anteriormente se consideraba esta enfermedad y la fiebre tifoidea como enfermedades hídricas, pero hoy sabemos que su propagación más frecuente es a través de los alimentos contaminados aunque no podemos descartar su origen hídrico.
(c) Nota del autor. En los campos (área rural), la letrina tiene mucha importancia en la prevención de la diseminación de esta enfermedad y debe insistirse en las medidas adecuadas para un manejo higiénico de la misma y un tratamiento al producto final con productos químicos adecuados.
(d) Nota del autor. Estos establecimientos pueden ser exclusivos para manejo de estos casos o compartir con otros enfermos en áreas que tengan aislamientos.